Homme de 82 ans traité par radiothérapie pour un carcinome infiltrant de vessie. Récidive sous la forme d’un bourgeon tumoral. Ce bourgeon est fait d’une prolifération de cellules fusiformes avec par endroits un aspect très lâche fibromyxoïde. Ailleurs, l’aspect est beaucoup plus compact et l’on note une prolifération dense de cellules ovoïdes présentant des mitoses des atypies. L’immunomarquage montre une positivité des cytokératines sur un petit nombre de cellules tumorales.
Diagnostic proposé : Récidive d’une tumeur de vessie sous la forme de carcinome sarcomatoïde.
On a opposé longtemps les carcinosarcomes homologues combinant un carcinome urothélial (le plus souvent de haut grade) et une composante à cellules fusiformes présentant les caractéristiques morphologiques d’un léïomyosarcome, et les carcinosarcomes hétérologues (avec un contingent de chondrosarcomes, ostéosarcomes…).
Les carcinomes fusocellulaires, carcinosarcomes homologues et carcinosarcomes hétérologues ne constituent plus qu’une seule catégorie lésionnelle dénommée carcinomes sarcomatoïdes ou carcinomes métaplasiques. Ce regroupement se base sur des arguments cliniques, morphologiques, et biologiques.
Arguments cliniques :
Les carcinomes urothéliaux de haut degré de malignité, les carcinomes fusocellulaires et les carcinosarcomes homologues et hétérologues surviennent tous trois essentiellement chez des patients âgés (en moyenne 60-70 ans), de sexe masculin. La présentation clinique est la même pour tous (hématurie surtout). Les tumeurs, qui sont souvent uniques et polypoïdes, sont en majorité de stade avancé au moment du diagnostic (pT2 au minimum). La survie moyenne à 5 ans est d’environ 15%. La présence ou non d’une composante mésenchymateuse hétérologue n’influe pas sur le pronostic, seul le stade (niveau d’invasion dans la paroi vésicale) importe.
Arguments morphologiques :
Il existe souvent (mais pas toujours) des images de transition entre les foyers clairement épithéliaux et la composante indifférenciée fusocellulaire et/ou la composante mésenchymateuse hétérologue. Cette transition s’observe aussi bien sur le plan immuno-histochimique qu’ultrastructural avec, en particulier, une perte graduelle du profil épithélial de la tumeur (diminution voire disparition du marquage par les kératines et/ou EMA) au profit des marqueurs mésenchymateux (positivité constante pour la Vimentine et positivité pour l’Actine musculaire lisse et l’Actine musculaire spécifique (clone HHF-35) en cas de léïomyosarcome, pour l’Actine HHF-35 et la Desmine en cas de rhabdomyosarcome, pour la protéine S100 en cas de chondrosarcome, etc...). Les expériences d’immunomarquage double a permis de mettre en évidence cette dualité phénotypique, épithéliale et conjonctive, à l’échelon cellulaire. Ce « glissement » graduel du profil épithélial vers le profil mésenchymateux s’observe aussi à l’échelon ultrastructural.
Arguments biologiques :
Il a été démontré par plusieurs équipes que les « carcinosarcomes » se développent à partir d’un seul clone cellulaire originel. En effet, les cellules provenant d’un « carcinosarcome » de la vessie, ou de l’utérus se sont montrer capables, en culture de se différencier soit vers le pôle épithélial, soit vers le pôle mésenchymateux, selon leur environnement. Cette plasticité phénotypique a un support biologique et relèverait de l’activation de certains gènes (qui sont réprimés en conditions normales) et de la répression d’autres gènes (qui sont, à l’inverse, exprimés en conditions normales). Le proto-oncogène Met est l’un de ces gènes impliqués dans la plasticité des cellules tumorales.
Les
études caryotypiques effectuées sur les composantes épithéliale et mésenchymateuse
des carcinosarcomes ont montré que ces deux composantes, bien que dissemblables
sur le plan morphologique, immuno-histochimique et ultrastructural, montraient
en revanche les mêmes anomalies caryotypiques, plaidant ainsi en faveur de
l’hypothèse uniciste. Le caractère monoclonal de cette tumeur biphasique a
pu être démontré récemment en utilisant des méthodes de biologie moléculaire.
Diagnostic différentiel :
Les carcinomes métaplasiques avec différenciation hétérologues doivent être distingués des sarcomes vrais de la paroi vésicale (léïomyosarcome, rhabdomyosarcome, etc...), des foyers de métaplasie osseuse/cartilagineuse et des réactions stromales pseudo sarcomateuses accompagnant certains cancers urothéliaux invasifs, des pseudo sarcomes (post-opératoires ou non) de la vessie , et des métastases.