Cette tumeur se présente comme un polype chez un homme de 43 ans sans antécédent. La prolifération urothéliale est inversée presque entièrement endophytique. On note la présence de quelques papilles exophytiques. Le diagnostic de papillome inversé d’abord envisagé est vite abandonné et l’on retient celui de tumeur de faible potentiel de malignité d’aspect inversé.

En effet, les cordons cellulaires sont de taille et d’épaisseur très irrégulière et l’on observe quelques irrégularités cyto-architecturales ce qui ne peut pas se voir dans les papillomes inversés. Quoique développée dans la lamina propria cette tumeur de croissance endophytique comporte une basale et correspond à une tumeur pTa. 

Diagnostic proposé : Tumeur urothéliale de faible potentiel de malignité d’aspect inversé.

Commentaires 

Distinguer un carcinome non infiltrant (stade pTa) présentant une croissance endophytique d’un véritable carcinome infiltrant de stade pT1 (voire dans certains cas de stade pT2) nécessite des critères diagnostiques précis. L’établissement du stade est l’un des facteurs essentiels du traitement et du pronostic des tumeurs de vessie et c’est le caractère endophytique d’une tumeur qui est souvent à l’origine des difficultés de staging.

Un premier problème est de ne pas surestimer une tumeur pTa comme tumeur pT1. Un travail de groupe des pathologistes français a permis d’identifier que dans 4% des cas posant le cas d’une micro invasion du chorion superficiel, il n’y avait pas de consensus possible par manque de critères objectifs. En cas de doute, nous avons donc recommandé d’utiliser la terminologie tumeur urothéliale pTa avec doute sur une micro invasion.

Les critères objectifs et indiscutables d’une invasion sont le caractère irrégulier et déchiqueté des îlots invasifs (aspect en cœur), avec parfois perte de la basale des îlots et présence de cellules ou cordons cellulaires isolés. Très souvent les îlots invasifs apparaissent là ou une tumeur par ailleurs G2 devient G3. Ceci est valable tout aussi bien à la base de la tumeur ou que dans l’axe des papilles. Dans le doute il ne faut pas surévaluer une tumeur et la cataloguer définitivement comme pT1.

Un deuxième problème, d’autant plus difficile que la tumeur est volumineuse et endophytique, est de juger lorsque la tumeur est invasive si elle envahit le chorion superficiel ou le chorion profond. L’idéal serait de se baser sur une musculaire muqueuse qui délimiterait le chorion superficiel et le chorion profond. En fait la musculaire muqueuse est loin d’être toujours identifiable et, surtout, dans les tumeurs papillaires endophytiques on note souvent une hyperplasie de la musculaire muqueuse. Les fibres musculaires suivent alors le dessin papillaire pouvant faire croire à tort à une infiltration du détrusor.

Recommandations du consensus pour l’infiltration

Infiltration de la lamina propria :

En cas de tumeur infiltrante, la classification consensuelle recommande au pathologiste de donner une idée de la charge tumorale se trouvant dans la lamina propria (infiltration focale et minime versus infiltration massive). En revanche, le pathologiste n’est pas obligé de préciser le niveau d’infiltration tumorale par rapport à la muscularis mucosae. Néanmoins, si sur des biopsies, la muscularis mucosae est clairement atteinte ou dépassée par la tumeur, il est souhaitable que l’information soit transmise au clinicien car la valeur pronostique de ce dernier élément a déjà été démontrée. Quelle que soit la pathologie en cause, la classification de consensus recommande aussi au pathologiste de dire si la musculature propre de la vessie est présente ou non sur la biopsie afin que l’urologue connaisse la profondeur de sa résection. Les carcinomes infiltrants doivent être gradés comme les carcinomes papillaires non infiltrants (bas grade versus haut grade).

Infiltration de la musculature propre de la vessie (muscle détrusor) :

REIN . VESSIE . PROSTATE  . Obs. Suivante