Homme de 68 ans. Prostatectomie. Nodule carcinomateux de la zone périphérique n'atteignant pas la marge chirurgicale.

Le cancer est partout fait de cordons et massifs creusés de cavités.

Diagnostic proposé : Carcinome Gleason 4 + 4.

Commentaires

Grade 4

La reproductibilité du grade 4 a été la plus longue et la plus difficile à acquérir.

Dans les grades 4, il n'y a plus de différenciation glandulaire avec formation de glandes bien séparées et individualisées, les glandes sont fusionnées, désorganisées et infiltrantes.

Les premières descriptions ont individualisé un grade 4A et un grade 4B.

Le grade 4A est très facilement reconnaissable. Les cellules sont plutôt basophiles et forment des cordons et des massifs désordonnés creusé de petites cavités (« aspect cribriforme »).

Le grade 4B est dit « hypernéphroïde ». Ce sont des nappes de cellules à cytoplasme clair rappelant l'aspect d'un carcinome rénal. Cet aspect morphologiquement caractéristique est, en pratique, très rarement observé.

Par contre, on observe fréquemment d'autres aspects qui n'avaient pas été décrits initialement par Gleason. Ces variantes morphologiques du grade 4 sont rarement isolées mais sont le plus souvent associées aux aspects plus classiques du grade 4.  

L'une de ces variantes morphologiques est représentée par le carcinome mucineux. Dans les carcinomes mucineux on observe des tubes déversant des nappes du mucus. Ailleurs il peut s'agir de carcinome à cellules en bague de chaton (Signet ring cell carcinoma). Cet aspect est très trompeur : nappes de cellules ou coulées de cellules indépendantes occupées par une vacuole qui ne contient pas de mucus mais une sécrétion marquée par le PSA.

Le carcinome autrefois dit endométrioïde est considéré actuellement comme le carcinome intraductal des canaux prostatiques. Il est à rattacher au grade 4.

Si le diagnostic de grade 4 peut être évident dans les divers aspects décrits au-dessus, le diagnostic est difficile et critique dans les aspects de passage du grade 3 au grade 4.  

En effet certaines tumeurs sont faites de petites glandes proches les unes des autres, qui au faible grossissement, sont bien individualisées. Au plus fort grossissement on constatera que les glandes sont en fait fusionnées.

Cet aspect est difficile à repérer en particulier sur les biopsies. Mais bien sûr sur un large échantillon on ne retiendra pour le diagnostic de grade 4 de tels aspects que s'ils sont largement présents.

REIN . VESSIE . PROSTATE  . Obs. Suivante