S100

DIAGNOSTIC:

Tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques (MPNST ou " malignant peripheral nerve sheath tumor " des auteurs anglo-saxons, ou schwannome malin ou neurofibrosarcome) (19, 22, 47, 66, 99, 101)

• Caractères généraux:
  La fréquence de cette tumeur varie suivant les critères diagnostiques retenus. Elle est de l'ordre de 5 à 10% de l'ensemble des sarcomes des tissus mous.
• 
  Le diagnostic de MPNST peut schématiquement être fait dans 4 circonstances :
  - le sarcome se développe sur maladie de Recklinghausen (environ 50 % des MPNST ; 4 à 13 % des malades atteints de Recklinghausen développent un MPNST) ;
  - le sarcome se développe à partir d'un nerf ;
  - le sarcome se développe à partir d'un neurofibrome ;
  - le sarcome présente un aspect microscopique de schwannome malin.
  Cliniquement, il s'agit d'une tumeur de l'adulte (20 à 50 ans, âge moyen : 40 ans). En cas de maladie de Recklinghausen elle survient plus précocément (âge moyen : 29 ans), et elle est plus fréquente chez l'homme (80 % d'homme).
  Elle se développe surtout au niveau des racines des membres et du tronc (nerf sciatique, plexus brachial, plexus sacré), plus rarement au niveau de la tête et du cou. Elle se manifeste comme une masse à croissance lente, s'accompagnant de douleurs plus fréquentes en cas de Recklinghausen.

• Caractères macroscopiques :
  Masse fusiforme, excentrée dans un gros nerf. L'épaississement des portions proximale et distale du nerf indique une extension tumorale le long du nerf. C'est le plus souvent une tumeur profonde, mais elle peut se développer à partir d'un neurofibrome superficiel. En général la tumeur mesure plus de 5 cm et est de coloration blanchâtre avec des zones de remaniements hémorragiques et nécrotiques.

• Caractères histologiques :
  . L'aspect général est habituellement celui d'un fibrosarcome mais il existe des aspects particuliers.
  . Sur le plan architectural les faits les plus importants à considérer sont:
  - Une densité cellulaire variable : faisceaux densément cellulaires ou peu cellulaires, zones myxoïdes.
  - Une organisation cellulaire variable avec parfois présence d'une organisation nodulaire, en boucles ou d'enroulements rappelant une différenciation tactile élémentaire.
  - Une disposition palissadique des noyaux, classique mais souvent focale et retrouvée dans moins de 10 % des schwannomes malins.
  . D'autres aspects évocateurs mais moins spécifiques peuvent être observés :
  - Présence de bandes et de nodules hyalins autour desquels les cellules peuvent se disposer en rosettes.
  - Extension péri et intra-neurale de la tumeur;
  - Prolifération cellulaire autour des vaisseaux, faisant hernie dans la lumière vasculaire;
  - Eléments hétérotopiques (environ 15 % des cas), le plus souvent en îlots de cartilage ou d'os mature, plus exceptionnellement fibres musculaires striées (tumeur de Triton) ou glande mucosécrétantes (schwannome malin glandulaire) ;
  . L'aspect des cellules est un argument important pour le diagnostic. Les cellules fusiformes ont des contours irréguliers avec des noyaux asymétriques courbés, ondulés ou en virgule. Le cytoplasme est peu coloré, à limites mal visibles.

• Variantes histologiques :
  . La tumeur peut ressembler à un neurofibrome et le diagnostic de malignité repose alors sur la cellularité et l'activité mitotique qui constitue le meilleur critère de malignité. Cet aspect de neurofibrome est surtout rencontré dans le cas de la maladie de Recklinghausen.
  . La tumeur peut être indifférenciée, avec des zones de cellules globuleuses ou polymorphes, de nécrose et d'hémorragie. Dans ce cas, l'aspect microscopique seul est souvent insuffisant pour porter le diagnostic.

• Les techniques spéciales peuvent être utiles au diagnostic:
  . Colorations spéciales: absence de glycogène au PAS.
  . Immunohistochimie: la détection de la protéine S100 est positive dans environ 50 à 60% des MPNSTs. La positivité est en règle focale, intéressant un petit nombre de cellules, ce qui la différencie de celle observée dans le mélanome et dans les tumeurs nerveuses bénignes comme le schwannome cellulaire.
  . Microscopie électronique : présence d'une lame basale nette autour des cellules et de longs prolongements cytoplasmiques et membranaires pouvant contenir des microtubules et des neurofilaments.

• Diagnostic différentiel :
  Il se pose :
  - surtout avec les autres sarcomes à cellules fusiformes :
  . fibrosarcome,
  . synovialosarcome monophasique,
  . léiomyosarcome ;
  - plus rarement avec une tumeur nerveuse bénigne :
  . neurofibrome et schwannome cellulaire.

• Caractères évolutifs :
  Le MPNST est une tumeur de mauvais pronostic avec une survie globale de 20 à 25 % en cas de maladie de Recklinghausen et de 50 % en cas de tumeur isolée. Ce plus mauvais pronostic en cas de Recklinghausen est lié au siège des tumeurs (plus souvent au niveau du tronc ou proximales), à la taille et au grade plus élevé, et au fait que certains patients développent plusieurs sarcomes.
  Les récidives locales sont fréquentes, ainsi que les métastases (poumons, foie, peau et os) qui apparaissent habituellement dans les deux ans après le diagnostic.