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Rhabdomyosarcome (5, 12, 22, 85 ; 91, 92, 116,
122, 123)
Tumeur maligne présentant une différenciation
musculaire striée.
Caractères généraux
Entre dans ce chapitre les formes embryonnaire
et alvéolaire, formes essentiellement observées chez l'enfant,
l'adolescent ou l'adulte jeune. Le type pléomorphe de l'adulte
est traité dans le chapitre des tumeurs à cellules pléomorphes.
Le rhabdomyosarcome (RMS) est la tumeur maligne mésenchymateuse
la plus fréquente de l'enfant. Elle représente 5 à
8 % des tumeurs malignes de l'enfant. Le RMS concerne généralement
l'enfant de moins de 15 ans mais peut se voir chez l'adolescent (âge
moyen 4 ans pour les rhabdomyosarcomes embryonnaires, enfants plus âgés
et adolescents pour les rhabdomyosarcomes alvéolaires).
Le RMS n'épargne aucun organe. Toutefois, il survient de manière
préférentielle dans 3 régions :
- la tête et le cou (44 % selon Enzinger) avec pour sites privilégiés
: l'orbite, la cavité nasale et la région nasopharyngée
:
- le tractus génito-urinaire et la région rétropéritonéale
(34 %) dont les localisations paratesticulaires et vésicales
;
- les extrémités, membres supérieurs et inférieurs
(14 %), surtout l'avant-bras, la main et le pied.
- Il existe de rares cas sans primif connu simulant une leucemie (82,
95).
Caractères macroscopiques
Bien qu'il n'existe pas de caractère pathognomonique
du RMS on peut schématiquement opposer :
- les RMS se développant dans des cavités (vessie, nasopharynx,
sinus). Ils sont généralement assez bien limités,
multinodulaires ou polypoïdes. Leur surface est brillante, gélatineuse,
blanc-grisâtre, tachetée de foyers hémorragiques
ou kystiques. Il s'agit des formes dites botryoïdes.
- les RMS profonds ou des extrémités, moins bien limités,
infiltrants, de consistance ferme ou élastique, grisâtre
ou brun-jaunâtre, lisse ou granuleux sur la tranche de section.
Caractères microscopiques
La classification actuelle sépare les RMS
embryonnaires (botryoïde ou non) des RMS alvéolaires.
(1) RMS embryonnaire :
- Il représente 3/4 des RMS. Il touche l'enfant de moins de 10
ans.
- La présentation histologique en est variable. Ces lésions
ont en commun une cellularité hétérogène
le plus souvent avec présence de zones myxoïdes et denses,
sans architecture particulière. Selon la prédominance
de l'un ou de l'autre de ces aspects, on parlera de RMS embryonnaire
de type dense ou de RMS embryonnaire de type lâche.- Les cellules
peuvent être très indifférenciées, rondes
ou un peu plus fusiformes, à noyau hyperchromatique plutôt
irrégulier ou présenter des signes morphologiques de différenciation
musculaire. Le rhabdomyoblaste peut alors prendre de nombreuses configurations
: rhabdomyoblaste dégénératif, comportant une boule
rouge densément acidophile refoulant un noyau rétracté
densifié, cellules plus volumineuses, comportant un matériel
fibrillaire juxta ou périnucléaire, cellules tétards,
en raquette, multivacuolées ou araignées. Les doubles
striations authentifiant l'origine musculaire striée sont inconstantes.
Il existe des formes très indifférenciées ne comportant
que de rares rhabdomyoblastes ou au contraire des formes bien différenciées
riches en cellules plus grandes, rondes, ovales ou rubannées.
- Deux formes particulières doivent être individualisées
car de meilleur pronostic :
. Le rhabdomyosarcome embryonnaire de type botryoïde.
Il s'agit d'une forme macroscopique, polypoïde, en grappe, intracavitaire,
sous-muqueuse, caractérisée microscopiquement par l'existence
d'une " couche cambiale " correspondant, au sein d'une lésion
par ailleurs très myxoïde, à une zone de densification
cellulaire sous-épithéliale au sein de laquelle on recherchera
les cellules atypiques et rhabdomyoblastiques.
. Le rhabdomyosarcome embryonnaire à cellules
fusiformes (9, 59).
Dans les deux tiers des cas, il s'agit d'une lésion paratesticulaire
(27 % des RMS paratesticulaires sont à cellules fusiformes).
La définition en est histologique, il faut qu'il y ait plus de
50 à 80 % de cellules fusiformes. Deux sous-types ont été
décrits : une forme pseudo-leiomyosarcomateuse et une forme plus
storiforme, plus riche en collagène hypocellulaire. Généralement
la lésion se présente avec une pseudo-capsule.
A noter, sortant partiellement du cadre des tumeurs à petites
cellules rondes, l'existence de RMS de l'enfant avec des signes d'anaplasie
ou pléomorphes (50), que l'on classe malgré tout dans
les RMS embryonnaires et non dans les RMS pléomorphes de l'adulte
et dont la signification pronostique reste mal définie.
(2) Le RMS alvéolaire.
Un quart des RMS, plus fréquent chez l'adolescent, siègeant
plus volontiers au niveau des extrémités, est considéré
comme de mauvais pronostic. La reconnaissance de ce type par le pathologiste
est importante puisqu'elle conduit à une thérapeutique
adaptée avec une chimiothérapie plus lourde..
La définition en est actuellement cyto-histologique associant
deux critères.
a) Une prolifération dense et monomorphe de cellules avec un
rapport nucléo-cytoplasmique très élevé,
des noyaux très irréguliers indentés (plus que
dans la forme embryonnaire), des nucléoles proéminents.
La lésion comporte assez fréquemment des cellules plurinucléées
dispersées pouvant constituer un argument diagnostique supplémentaire.
Les rhabdomyoblastes typiques sont par contre rares.
b) Un cloisonnement par de larges bandes fibreuses. Ainsi se différencient
deux formes architecturales : la forme alvéolaire typique, jusqu'à
présent la seule bien individualisée et la forme solide
où l'on conserve généralement les bandes fibreuses
mais où l'architecture alvéolaire n'est plus présente.
Un aspect alvéolaire , même focal, répondant à
ces définitions suffit à classer la lésion comme
alvéolaire.
A noter une variante rares à cellules claires où les cellules
sont pseudolipoblastiques.
Dans les 2 formes il peut exister, après
chimiothérapie néoadjauvante des modifications histologiques
à type de " maturation musculaire ".
Profil immunohistochimique (21, 52)
Les colorations spéciales classiques ont
perdu de leur intérêt au profit de l'immunohistochimie
et de la détection de la desmine qui est considérée
à l'heure actuelle comme le marqueur de choix des RMS (90 % environ
de positivité). L'actine musculaire globale (HHF35) de sensibilité
équivalente peut être associée. L'actine musculaire
lisse de type est en principe négative. La myoglobine est peu
sensible. L'actine sarcomérique est positive dans les RMS mais
aussi dans les lésions musculaires lisses. L'antigène
MyoD1, produit du gène MyoD1 (Myf3) serait spécifique
amis est peu fiable (marquage cytoplasmique non spécifique associé).
La myogénine (Myf4) s'avère le marqueur le plus sensible
et spécifique . Le marquage, nucléaire, est généralement
intense et diffus dans les formes alvéolaires. Il faut connaitre
la réactivité occasionnelle avec les anticorps anti-proteïne
S100, anti-cytokératine, anti-neurofilament. D'exceptionnelles
réactivités avec des marqueurs lymphoïdes ont été
décrites (CD10, CD19, Cd20) (90)
Profil génétique (2, 3, 8, 13, 47,
108)
Les RMS embryonnaires comportent inconstamment
une monosomie partielle du bras court du chromosome 11 (parfois décrit
dans les tumeurs de Wilms, les hépatoblastomes, les neuroblastomes).
Les RMS alvéolaires ont, eux, un profil cytogénétique
particulier avec dans 80 % des cas une translocation réciproque
t(2;13)(q35;q14). Des variants ont été décrits
dont la translocation t(1;13)(p36;q14). Ces translocations peuvent être
reconnues en biologie moléculaire par l'identification des transcripts
de fusion PAX3/FKHR (environ 70% des cas) ou PAX7/FKHR (environ 5% des
cas)
Certains RMS restent difficiles à classer : RMS embryonnaire
de type dense ou RMS alvéolaire de forme solide. La biologie
moléculaire est alors essentielle. Les tumeurs avec translocations
t(1 ;13) auraient un phénotype clinique différent (patient
plus jeune, localisation plus fréquente aux menbres, pas de métastases
au diagnostic. Le pronostic serait meilleur
Diagnostic différentiel
Il se pose :
- Dans le cas des RMS lâches, de type botryoïde avec les
pseudo-polypes inflammatoires. La couche cambiale et la différenciation
rhabdomyoblastique doivent être recherchées.
- Pour les autres types :
. Chez l'enfant, avec les autres tumeurs à petites cellules rondes
: lymphome, neuroblastome, PNET, synovialosarcome, tumeur rhabdoïde.
L'argument fondamental est la présence de desmine. La mise en
évidence de glycogène intracellulaire est quasi constante
dans le RMS et ne doit pas, à lui seul, faire évoquer
un sarcome d'Ewing.
. Chez l'adulte, avec une métastase d'un carcinome, ou d'un mélanome,
un lymphome mais également un sarcome alvéolaire des parties
molles.
Caractères évolutifs
Les progrès thérapeutiques ont profondément
modifié l'évolution spontanément dramatique. Le
traitement associe chimiothérapie chirurgie, radiothérapie.
La survie globale est de 50 à 60 % à 5 ans. Les rechutes
locales sont marquées par l'infiltration et la destruction des
structures intéressées. L'extension osseuse par contiguité
est fréquente (tumeur de la tête, du cou et des extrémités).
L'extension métastatique concerne les poumons (2/3 des métastases),
les ganglions lymphatiques (surtout pour la forme alvéolaire)
et la moelle osseuse.
Les facteurs de pronostic comportent :
- La localisation avec 3 groupes de gravité croissante :
. orbite, paratesticulaire, vagin et vulve
. autres localisations dont tête et cou non paraméningées,
. tête et cou paraméningées et intra-abdominales.
- Le stade clinique : le pronostic est meilleur pour les tumeurs localisées.
- Le type histologique avec 3 groupes de pronostic différent
(classification internationale de 1989) :
1. bon pronostic : botryoïde et léiomyomateux
2. pronostic intermédiaire : tous les autres RMS embryonnaires
3. mauvais pronostic: alvéolaire.
- Le sexe : l'évolution étant plus défavorables
dans le sexe féminin indépendamment des autres facteurs.
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