Diagnostic:

Rhabdomyosarcome embryonnaire de type botryoïde

Rhabdomyosarcomes embryonnaires

Les rhabdomyosarcomes embryonnaires (RMSE) représentent environ 6 à 7 % des tumeurs solides de l'enfant et 60 à 70 % des tumeurs mésenchymateuses malignes des enfants.

Tableau VII : Localisation des RMSE (SIOP 1989 - 1995) sur 941 cas

Tête et cou (sans orbite) 34 %
Orbite 10 %
Parois du tronc 9 %
Vessie prostate 13 %
Vagin - région paratesticulaire 12 %
Abdomen - pelvis 8 %

Critères de diagnostic des rhabdomyosarcomes embryonnaires (RMSE) : il exige la présence de rhabdomyoblastes : cellules dont le noyau est déjeté au sein d'un cytoplasme éosinophile, comportant des doubles striations mieux vues après coloration du Masson et du PTAH des noyaux plus vésiculeux et nucléolés, et d'une positivité en immunopéroxydase avec les marqueurs musculaires de type desmine, ou musculaires striés (de type myogénine).

Tableau VIII : Classification des RMSE selon la SIOP
(Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique)

RMSE botryoïde
RMSE lâche non botryoïde
RMSE dense peu différencié
RMSE dense bien différencié
RMSE biphasique, dense et lâche
RMS alvéolaire myoblastique
RMS alvéolaire à cellules rondes
RMS alvéolaire intermédiaire
A part :Le rhabdomyosarcome pléomorphe de type adulte

Cette classification (Tableau VIII) utilisée en France est une classification descriptive qui n'a aucune valeur pronostique.

Les RMSE varient très largement sur le plan histologique en fonction de l'architecture, de la cellularité, du degré de différenciation.

En 1989 un groupe de travail international (Américain, Allemand, Français, Italien) a élaboré une classification des RMS dite " internationnale " tenant compte des valeurs pronostiques des différents types histologiques des RMS (Tableau IX). Elle a été plus recemment remaniée(64)

Tableau IX : Classification Internationale des RMS (34)

Grade I : De pronostic favorable
- RMSE de type botryoïde
- RMSE de type leiomyomatoïde

Grade II : De pronostic intermédiaire
- tous les autres RMSE qui ne sont pas mis en I ou III
- les sarcomes embryonnaires

Grade III : De pronostic défavorable
- RMS alvéolaires (forme classique et forme solide)
- RMSE pléomorphiques

 

RMSE de type botryoïde

Ont un aspect macroscopique caractéristique, ils siègent au niveau du nez, de la bouche, du vagin, de la vessie, du nasopharynx, des voies biliaires extra-hépatiques, du canal auditif.
Histologiquement : Ce type de RMSE nécessite pour son diagnostic la présence d'une "couche cambiale" même que très focalement dans la zone sous-épithéliale, il s'agit d'une densification des éléments cellulaires tumoraux juste sous la membrane basale de l'épithélium.

Rhabdomyosarcomes embryonnaires à cellules fusiformes ou léiomyomatoïdes ((7; 16; 48)

Ces rhabdomyosarcomes embryonnaires à cellules fusiformes ou léiomyomatoïdes surviennent principalement dans la région para-testiculaire mais aussi la tête et le cou, les membres, l'orbite. Ils peuvent comporter beaucoup de collagène entre les cellules tumorales ou peu de collagène et ressembler alors à un léiomyosarcome.

L'étude immunohistochimique révèle, certes une positivité avec les marqueurs musculaires desmine, et myogénine.
L'intérêt de ce type de RMSE est qu'il est associé à un pronostic tout à fait favorable, identique à celui des sarcomes botryoïdes.

Rhabdomyosarcome (5, 12, 22, 85 ; 91, 92, 116, 122, 123)

Tumeur maligne présentant une différenciation musculaire striée.

Caractères généraux

Entre dans ce chapitre les formes embryonnaire et alvéolaire, formes essentiellement observées chez l'enfant, l'adolescent ou l'adulte jeune. Le type pléomorphe de l'adulte est traité dans le chapitre des tumeurs à cellules pléomorphes.
Le rhabdomyosarcome (RMS) est la tumeur maligne mésenchymateuse la plus fréquente de l'enfant. Elle représente 5 à 8 % des tumeurs malignes de l'enfant. Le RMS concerne généralement l'enfant de moins de 15 ans mais peut se voir chez l'adolescent (âge moyen 4 ans pour les rhabdomyosarcomes embryonnaires, enfants plus âgés et adolescents pour les rhabdomyosarcomes alvéolaires).
Le RMS n'épargne aucun organe. Toutefois, il survient de manière préférentielle dans 3 régions :
- la tête et le cou (44 % selon Enzinger) avec pour sites privilégiés : l'orbite, la cavité nasale et la région nasopharyngée :
- le tractus génito-urinaire et la région rétropéritonéale (34 %) dont les localisations paratesticulaires et vésicales ;
- les extrémités, membres supérieurs et inférieurs (14 %), surtout l'avant-bras, la main et le pied.
- Il existe de rares cas sans primif connu simulant une leucemie (82, 95).

Caractères macroscopiques

Bien qu'il n'existe pas de caractère pathognomonique du RMS on peut schématiquement opposer :
- les RMS se développant dans des cavités (vessie, nasopharynx, sinus). Ils sont généralement assez bien limités, multinodulaires ou polypoïdes. Leur surface est brillante, gélatineuse, blanc-grisâtre, tachetée de foyers hémorragiques ou kystiques. Il s'agit des formes dites botryoïdes.
- les RMS profonds ou des extrémités, moins bien limités, infiltrants, de consistance ferme ou élastique, grisâtre ou brun-jaunâtre, lisse ou granuleux sur la tranche de section.

Caractères microscopiques

La classification actuelle sépare les RMS embryonnaires (botryoïde ou non) des RMS alvéolaires.

1. RMS embryonnaire :
   - Il représente 3/4 des RMS. Il touche l'enfant de moins de 10 ans.
   - La présentation histologique en est variable. Ces lésions ont en commun une cellularité hétérogène le plus souvent avec présence de zones myxoïdes et denses, sans architecture particulière. Selon la prédominance de l'un ou de l'autre de ces aspects, on parlera de RMS embryonnaire de type dense ou de RMS embryonnaire de type lâche.- Les cellules peuvent être très indifférenciées, rondes ou un peu plus fusiformes, à noyau hyperchromatique plutôt irrégulier ou présenter des signes morphologiques de différenciation musculaire. Le rhabdomyoblaste peut alors prendre de nombreuses configurations : rhabdomyoblaste dégénératif, comportant une boule rouge densément acidophile refoulant un noyau rétracté densifié, cellules plus volumineuses, comportant un matériel fibrillaire juxta ou périnucléaire, cellules tétards, en raquette, multivacuolées ou araignées. Les doubles striations authentifiant l'origine musculaire striée sont inconstantes. Il existe des formes très indifférenciées ne comportant que de rares rhabdomyoblastes ou au contraire des formes bien différenciées riches en cellules plus grandes, rondes, ovales ou rubannées.

   Deux formes particulières doivent être individualisées car de meilleur pronostic :
   

   Le rhabdomyosarcome embryonnaire de type botryoïde.
   Il s'agit d'une forme macroscopique, polypoïde, en grappe, intracavitaire, sous-muqueuse, caractérisée microscopiquement par l'existence d'une " couche cambiale " correspondant, au sein d'une lésion par ailleurs très myxoïde, à une zone de densification cellulaire sous-épithéliale au sein de laquelle on recherchera les cellules atypiques et rhabdomyoblastiques.

   Le rhabdomyosarcome embryonnaire à cellules fusiformes (9, 59).
   Dans les deux tiers des cas, il s'agit d'une lésion paratesticulaire (27 % des RMS paratesticulaires sont à cellules fusiformes). La définition en est histologique, il faut qu'il y ait plus de 50 à 80 % de cellules fusiformes. Deux sous-types ont été décrits : une forme pseudo-leiomyosarcomateuse et une forme plus storiforme, plus riche en collagène hypocellulaire. Généralement la lésion se présente avec une pseudo-capsule.
   A noter, sortant partiellement du cadre des tumeurs à petites cellules rondes, l'existence de RMS de l'enfant avec des signes d'anaplasie ou pléomorphes (50), que l'on classe malgré tout dans les RMS embryonnaires et non dans les RMS pléomorphes de l'adulte et dont la signification pronostique reste mal définie.

2. Le RMS alvéolaire.
   Un quart des RMS, plus fréquent chez l'adolescent, siègeant plus volontiers au niveau des extrémités, est considéré comme de mauvais pronostic. La reconnaissance de ce type par le pathologiste est importante puisqu'elle conduit à une thérapeutique adaptée avec une chimiothérapie plus lourde..
   La définition en est actuellement cyto-histologique associant deux critères.
   a) Une prolifération dense et monomorphe de cellules avec un rapport nucléo-cytoplasmique très élevé, des noyaux très irréguliers indentés (plus que dans la forme embryonnaire), des nucléoles proéminents. La lésion comporte assez fréquemment des cellules plurinucléées dispersées pouvant constituer un argument diagnostique supplémentaire. Les rhabdomyoblastes typiques sont par contre rares.
   b) Un cloisonnement par de larges bandes fibreuses. Ainsi se différencient deux formes architecturales : la forme alvéolaire typique, jusqu'à présent la seule bien individualisée et la forme solide où l'on conserve généralement les bandes fibreuses mais où l'architecture alvéolaire n'est plus présente.
   Un aspect alvéolaire , même focal, répondant à ces définitions suffit à classer la lésion comme alvéolaire.
   A noter une variante rares à cellules claires où les cellules sont pseudolipoblastiques.

Dans les 2 formes il peut exister, après chimiothérapie néoadjauvante des modifications histologiques à type de " maturation musculaire ".

Profil immunohistochimique (21, 52)

Les colorations spéciales classiques ont perdu de leur intérêt au profit de l'immunohistochimie et de la détection de la desmine qui est considérée à l'heure actuelle comme le marqueur de choix des RMS (90 % environ de positivité). L'actine musculaire globale (HHF35) de sensibilité équivalente peut être associée. L'actine musculaire lisse de type est en principe négative. La myoglobine est peu sensible. L'actine sarcomérique est positive dans les RMS mais aussi dans les lésions musculaires lisses. L'antigène MyoD1, produit du gène MyoD1 (Myf3) serait spécifique amis est peu fiable (marquage cytoplasmique non spécifique associé). La myogénine (Myf4) s'avère le marqueur le plus sensible et spécifique . Le marquage, nucléaire, est généralement intense et diffus dans les formes alvéolaires. Il faut connaitre la réactivité occasionnelle avec les anticorps anti-proteïne S100, anti-cytokératine, anti-neurofilament. D'exceptionnelles réactivités avec des marqueurs lymphoïdes ont été décrites (CD10, CD19, Cd20) (90)

 

Profil génétique (2, 3, 8, 13, 47, 108)

Les RMS embryonnaires comportent inconstamment une monosomie partielle du bras court du chromosome 11 (parfois décrit dans les tumeurs de Wilms, les hépatoblastomes, les neuroblastomes).
Les RMS alvéolaires ont, eux, un profil cytogénétique particulier avec dans 80 % des cas une translocation réciproque t(2;13)(q35;q14). Des variants ont été décrits dont la translocation t(1;13)(p36;q14). Ces translocations peuvent être reconnues en biologie moléculaire par l'identification des transcripts de fusion PAX3/FKHR (environ 70% des cas) ou PAX7/FKHR (environ 5% des cas)
Certains RMS restent difficiles à classer : RMS embryonnaire de type dense ou RMS alvéolaire de forme solide. La biologie moléculaire est alors essentielle. Les tumeurs avec translocations t(1 ;13) auraient un phénotype clinique différent (patient plus jeune, localisation plus fréquente aux menbres, pas de métastases au diagnostic. Le pronostic serait meilleur

Diagnostic différentiel

Il se pose :
- Dans le cas des RMS lâches, de type botryoïde avec les pseudo-polypes inflammatoires. La couche cambiale et la différenciation rhabdomyoblastique doivent être recherchées.
- Pour les autres types :
. Chez l'enfant, avec les autres tumeurs à petites cellules rondes : lymphome, neuroblastome, PNET, synovialosarcome, tumeur rhabdoïde. L'argument fondamental est la présence de desmine. La mise en évidence de glycogène intracellulaire est quasi constante dans le RMS et ne doit pas, à lui seul, faire évoquer un sarcome d'Ewing.
. Chez l'adulte, avec une métastase d'un carcinome, ou d'un mélanome, un lymphome mais également un sarcome alvéolaire des parties molles.

Caractères évolutifs

Les progrès thérapeutiques ont profondément modifié l'évolution spontanément dramatique. Le traitement associe chimiothérapie chirurgie, radiothérapie. La survie globale est de 50 à 60 % à 5 ans. Les rechutes locales sont marquées par l'infiltration et la destruction des structures intéressées. L'extension osseuse par contiguité est fréquente (tumeur de la tête, du cou et des extrémités).
L'extension métastatique concerne les poumons (2/3 des métastases), les ganglions lymphatiques (surtout pour la forme alvéolaire) et la moelle osseuse.

Les facteurs de pronostic comportent :
- La localisation avec 3 groupes de gravité croissante :
. orbite, paratesticulaire, vagin et vulve
. autres localisations dont tête et cou non paraméningées,
. tête et cou paraméningées et intra-abdominales.
- Le stade clinique : le pronostic est meilleur pour les tumeurs localisées.
- Le type histologique avec 3 groupes de pronostic différent (classification internationale de 1989) :
1. bon pronostic : botryoïde et léiomyomateux
2. pronostic intermédiaire : tous les autres RMS embryonnaires
3. mauvais pronostic: alvéolaire.
- Le sexe : l'évolution étant plus défavorables dans le sexe féminin indépendamment des autres facteurs.

Cas No 6